Narkolepsia prvého typu, teda narkolepsia s prítomnosťou ospalosti a kataplexie, je spôsobená nedostatkom neuromediátora, látky, ktorá je zodpovedná za udržanie v bdelosti, a teda našej sviežosti a schopnosti pracovať, sústrediť sa a fungovať v priebehu dňa. Deficit hypokretínu je spôsobený zvyčajne autoimunitným, teda seba-poškodzovacím mechanizmom, ktorý je aktivovaný vonkajšími činiteľmi. Tým vonkajším činiteľom môže byť a najčastejšie býva infekcia. Môže to byť rôzna infekcia. Napríklad vírus prasacej chrípky pred viac ako 15 rokmi spôsobil aktiváciu autoimunitných mechanizmov, ktorá viedla k tomu, že okrem vlastného procesu obrany voči tomuto vírusu došlo aj k poškodeniu samotného tela a v tomto prípade časti centrálneho nervového systému, ktorú označujeme ako hypotalamus. Výsledkom toho je znížená až úplne absentujúca produkcia tejto látky, ktorá vyúsťuje do celej škály klinických symptómov ochorenia. Nemôže sa tak stať u každého pacienta. U mnohých pacientov prebehne táto infekcia naozaj len ako bežná obrana voči tomuto patogénu a nedôjde k poškodeniu organizmu ako takého. U pacientov, ktorí majú genetickú výbavu a určitú dispozíciu – vlohu – vrodenú po svojich rodičoch, môže dôjsť k aktivácii celého procesu, ktorý zároveň poškodí vlastné bunky a vlastné časti organizmu, a výsledkom toho je poškodenie hypotalamu. Tieto genetické faktory, ktoré dedíme od rodičov, dostávame v 50% zložení od otca aj matky. Čo znamená, že v skutočnosti nemôžeme túto vlohu veľmi jednoducho odovzdať našim potomkom. A teda pacienti s narkolepsiou sa nemusia obávať, že ich dieťa bude rovnako postihnuté týmto ochorením, pretože je to veľmi mála pravdepodobnosť. Existujú v skutočnosti aj familiárne formy ochorenia. Tie ale bývajú združené s komplexom viacerých symptómov, či už neurologických alebo iných. Narkolepsia druhého typu je ochorenie bez prítomnosti kataplexie. Je to ochorenie, ktoré je o niečo zriedkavejšie ako narkolepsia prvého typu. A v skutočnosti máme veľmi málo informácií o vzniku tohto ochorenia. To, čo vieme, môžeme niekedy vidieť, že u pacientov sa ochorenie vyvíja a z narkolepsie 2. typu niekedy preklasifikujeme po viacerých rokoch narkolepsiu 1. typu. Ale v zásade samotná narkolepsia 2. typu - nie je celkom ten mechanizmus vzniku objasnený.

Čo sa týka diagnostiky, je najťažšie, aby v nás skrsla myšlienka a podozrenie na to, že sa jedná o narokolepsiu. Rozpoznať symptómy narkolepsie nie je vždy ťažké, avšak treba na ne myslieť. Denná ospalosť môže byť často zamieňaná za únavový syndróm, čo je typický príznak duševných ochorení. Navyše, hypnagogické halucinácie naozaj môžu u niektorých pacientov vzbudzovať strach z toho, že u nich prepukne duševné ochorenie a niekedy aj úmyselne tieto symptómy neuvádzajú. Niekedy sa môže stať, že sa na mnohé symptómy, ktoré pacient nevie, že sú dôležité, nepýtame my lekári. Takže je určite veľmi dôležité o zriedkavých ochoreniach rozprávať, aby tie najčastejšie symptómy rezonovali v populácii aj medzi pacientmi, ale aj hlavne medzi odborníkmi, ktorí by si mali v tom momente spomenúť na akýsi fragment nejakého rozprávania alebo prečítaného klinického obrazu ochorenia, ktoré rozpráva o dennej ospalosti sprevádzanej kataplektickými záchvatmi. V prípade, že je takto plne vyjadrený klinický obraz, tá diagnóza sa dá takmer spraviť na počkanie v ambulancii. Nie je to plnohodnotná diagnóza a musí byť potvrdená vyšetrením v spánkovom laboratóriu, kde realizujeme množstvo polysomnografických meraní. Myslím tým hlavne vyšetrenie nočného spánku. Aby sme teda vylúčili, že sa naozaj nejedná o syndróm spánkového apnoe, alebo periodické pohyby dolných končatín, ktoré rovnako môžu narúšať normálny, normálne štruktúrovaný hlboký nočný spánok a viesť k nadmernej dennej spavosti. Následne v dennej dobe uskutočňujeme testy, ktoré označujeme ako testy mnohopočetnej spánkovej latencie. Trvajú približne 10 hodín, počas ktorých v dvojhodinových intervaloch pacienta testujeme a meriame latenciu [dĺžku trvania] zaspania. Okrem latencie zaspania hodnotíme aj fázu spánku, v ktorej pacient spí, a zisťujeme, či sa nevyskytuje skôr ako by sme to očakávali, REM [pozn. rapid eye movement, t.j. rýchle pohyby očí, preklad z angličtiny] fáza spánku. Výsledok potom štatisticky spracujeme a zistíme tzv. priemernú latenciu zaspania a zistíme, koľkokrát v priebehu tých 5 testov pacient zaspal fázov REM. Pokiaľ pacient zaspí skôr ako 8 minút v priemere a má dva spánky, pri ktorých detekujeme REM spánok, alebo sa REM spánok objavil v jednom nočnom spánku, môžeme potvrdiť diagnózu narokolepsie. Ďalším znakom, ktorý je veľmi často v klinickej praxi v posledných rokoch využívaný, je vyšetrenie hypokretínu. Je to to posledné naozaj dokonalé potvrdenie tejto diagnózy u pacientov s narkolepsiou 1. typu. U pacientov s inou narkolepsiou alebo inou centrálne podmienenou hypersomnolenciou toto vyšetrenie nemusí byť nápomocné, pretože u nich typicky nachádzame ten hypokretín v normálnej hodnote. Ale u pacientov s narkolepsiou 1. typu je to naozaj tá posledná pečať, že sa o toto vzácne ochorenie jedná. Čo je dôležité zdôrazniť: týmto vyšetreniam musia predchádzať vyšetrenie a zhodnotenie predchádzajúceho spánku, aspoň v priebehu dvoch týždňov, ktoré robíme prostredníctvom aktigrafu alebo spánkových denníkov. Aktigraf alebo spánkový denník by nám mal odhaliť to, či pacient naozaj dostatočne dlho spí, či nespí o niečo kratšie alebo nepravidelne a zabudol nás o tom informovať, pretože výsledky týchto všetkých testov môžu byť mimoriadne skreslené. Nemôže byť ale skreslený výsledok likvorologického vyšetrenia v zmysle hladiny hypokretínu. Táto je vždy presná.

Môžem teda rozprávať o skúsenostiach mojich pacientov a ich výpovedí. To, čo teda v tej ambulancii počujem. Veľakrát príchod narkolepsie a tých prvých symptómov je veľmi nenápadný. Mnohokrát si to ani nevšimnú. Stanú sa možnože viac unavenejšími. Zaspávajú v škole na vyučovaní. Sťažujú sa rodičia, sťažujú sa učitelia, zhoršuje sa prospech. Tým znakom, ktorý už neoddeliteľne alebo teda bez pochýb vedie k tomu, že sa niečo zvláštne s tým telom deje, je zvyčajne kataplexia. To, že sa nadmerná denná spavosť neobjavuje súčasne s kataplexiou, zvyčajne býva prvá, až následne príde kataplexia, znamená, že pacienti veľakrát s tou dennou spavosťou vyčkávajú, kedy navštívia lekára, a veľakrát sú to rodičia, ktorí tie deti ťahajú po vyšetreniach, až sa nakoniec skončí s únavovým syndrómom po víruse Epstein-Barrovej a tak ďalej. Rôznych alternatív vysvetľujúcich príčinu tej dennej ospalosti. Ale až v momente, keď sa manifestuje kataplexia, je jasné, že sa jedná o vlastné ochorenie spojené s tou nadmernou dennou spavosťou. Je to určite pre mnohých pacientov negatívna skúsenosť, pretože je to zvyčajne v školskom veku, keď to ovplyvňuje školské výsledky. Všetci pátrajú po tom, kedy sa hrajú s mobilom v priebehu noci. Všetci sú presvedčení o tom, že to dieťa nespí. A že nejakým spôsobom si vypĺňa voľný čas inak ako by malo. Dnes je súčasťou tohto vyšetrovania bežne panel rôznych drogových látok, ktoré môžu sa za tou nádmernou dennou spavosťou skrývať a patria do toho vyšetrovacieho portfólia. Čiže určite v tom prvom momente je to negatívna skúsenosť, ktorú bolestne prežíva aj pacient, aj rodina. Mám pacientov, ktorí nikdy nedokončili plne svoje vzdelanie, pretože sa cítili podvedení a odvrhnutí rovesníkmi a školou. To, že oni v priebehu dňa naozaj potrebujú viac spať, vedie mnohokrát k tomu, že majú menej priateľov a sú vyčlenení z toho kruhu sociálneho, ktorý oni bytostne potrebujú. Druhým bolestným zážitkom mojich pacientov býva nástup do zamestnania, kedy sú považovaní za lenivých a obviňovaní zo zneužívania rôznych látok a z pohodlnosti. Neprávom, samozrejme, chcem zdôrazniť. Aj v prípade, že sa dospeje k správnej diagnóze, nie vždy ten nadriadený má pochopenie rozumieť tomu ochoreniu. Ďalším momentom môže byť stretnutie sa so sociálnym systémom, kedy posudzovanie ich práce schopnosti narazí na skutočnosť, že je to pacient, ktorý nemá motorický deficit, nekríva, nemá problém rozprávať a napriek tomu je veľmi vážne chorý. Zvyčajne býva veľký problém dosiahnuť aspoň teda nejaký stupeň posúdenia odkázania schopnosti u týchto pacientov, ktorí naozaj trpia najťažšími formami ochorenia a nie sú schopní sústavne vykonávať zamestnanie. Na druhej strane treba povedať, že pri liečbe títo pacienti dokážu ponúknuť plnohodnotný výkon. Ale musí byť zohľadnené aj to, že v súčasnosti nemáme liečbu tak efektívnu, aby sme dokázali pacienta pripraviť na 8-hodinový pracovný čas. Tento pacient potrebuje aspoň jednu, ideálne dve prestávky na 15-minútové zdriemnutie, ktoré naštartuje jeho deň, a v tom prípade tento pacient dokáže podať plnohodnotný a porovnateľný výkon s ostatnými kolegami.

Nadmerná denná spavosť je definovaná ako neschopnosť zostať bdelým počas tej hlavnej dennej periódy. Je výsledkom pôsobenia mnohých neurochemických látok v mozgu, ktoré označujem ako neuromediátory. Ale každý z týchto neuromediátorov môže byť v mozgu prítomný a napriek tomu je pacient spavý. Je to spôsobené tým, že tieto neuromediátory pre svoju činnosť potrebujú akéhosi dirigenta, ktorý správne usmerní začiatok ich produkcie a ukončí ich produkciu, aby to telo mohlo ísť spať. V prípade narkolepsie chýba práve tento dirigent. Čiže, aj keď máme dosť acetylcholínu, aj keď máme dosť dopamínu, aj keď máme dosť histamínu, nemáme hypokretín, ktorý určí a pripomenie a spustí ich produkciu. Chýbanie tohto dirigenta neumožňuje udržanie dlhodobej bdelosti. To znamená, že pacient na krátku chvíľu dokáže fungovať a byť bdelý, ale potom sa to prelína so spánkom vznikajú typické symptómy narkolepsie. Nadmerná denná spavosť sa vyskytuje aj bežne v populácii. Môže sa prejaviť zaspávaním v monotónnej situácii, zaspávaním pri nudnej prednáške, zaspávaním pri sledovaní nezáživného filmu alebo pri iných monotónnych činnostiach. Nadmerná denná spavosť ťažkého stupňa sa ale vyskytuje v situáciách, ktoré už môžu ohroziť život človeka. Čiže pacient zaspáva za volantom, pacient zaspáva pri chôdzi, pacient môže zaspať pri obsluhe prístroja. To sú už situácie, ktoré sú naozaj závažné a zvyčajne tie signalizujú, že je problém väčší. Je to teda spavosť, ktorá sa typicky objavuje u pacientov s narkolepsiou. Závažná, neoddialiteľná, trvajúca, nadmerná denná spavosť. Nielen nasledujúci nekvalitný nočný spánok jeden alebo dvakrát v týždni.

Kataplexia je záchvat, náhla strata svalového tonusu. Zvyčajne to bývajú axiálne, teda stredové svaly, ktoré sú oslabené, a môže to byť čiastočne vyjadrená svalová slabosť. To znamená, že sa objaví napríklad na tvári alebo ramenách, kedy pacientovi klesá hlava, začne grimasovať. Ale môže byť táto svalová slabosť tak intenzívna, že postihne aj trupové svalstvo a pacient spadne na kolená. Počas kataplexie je pacient plne pri vedomí. Nedokáže odpovedať, pretože je práve prítomná tá svalová slabosť, ale dokáže si všetko zapamätať, čo sa počas takéhoto záchvatu deje. Niekedy je tam drobná podobnosť s epileptickými záchvatmi. Mávame opakovane pacientov, ktorí dostávajú protizáchvatovú liečbu v domnení, že sa jedná o epileptický záchvat. Tým jasným vodítkom, ktorý ich odlišuje, je zvyčajne to zachované vedomie, ktoré jednoznačne pri kataplexii býva. Kataplexia zvyčajne odznie do dvoch minút od vzniku. Pacient si na všetko spomína a dokáže popísať, na čo sme sa ho pýtali, čo sa počas tej udalosti udialo. Nedokáže ale v tom danom momente odpovedať na naše otázky. Nie všetky typy narkolepsie sprevádza kataplexia. Je to hlavne ten prvý typ, ktorý je v neprítomnosti hypokretínu, čiže toho neuromediátora, ktorý zodpovedá vlastne za vznik ochorenia. V prípade, že naozaj jeho nedostatok typicky býva sprevádzaný aj kataplektickými záchvatmi, tento typ narkolepsie prvého typu teda býva označovaný ako hypokretín-deficitná narkolepsia. Pri diagnostike kataplexie sa niekedy snažíme zábavnými videami vyprovokovať takúto situáciu a vidieť našich pacientov naživo, pretože je to taký zreteľný príznak, ktorý nám v tej diagnostike veľmi pomôže.

Nočný spánok býva typicky fragmentovaný u pacientov s narkolepsiou, ale z mojej praxe sa pacienti spontánne nestážujú na tento príznak, až keď sa ich cielene pýtam. A dostala som raz aj odpoveď, že oni nevedia, že iní ľudia spávajú iným spôsobom, že ten spánok je kontinuálny. Takže pravdepodobne to naozaj patrí k takému naturálnemu symptómu narkolepsie. Ďalšou črtou sprevádzajúcou narkolepsiu môže byť spánková obrna. Spánková obrna je spojená s narkolepsiou len v prípade, že sa vyskytuje s ostatnými črtami. Mnohokrát ubezpečujeme mladých ľudí, ktorí majú izolovanú spánkovú obrnu a vyskytuje sa ako jediný symptóm, že u nich nehrozí riziko narkolepsie. Naopak, v prípade nadmernej dennej spavosti a kataplexie a spánkovej obrny túto diagnózu potvrdzujeme. Spánková obrna je veľmi nepríjemný zážitok. Je to v skutočnosti len niekoľko sekúnd trvajúca svalová paralýza, ochabnutie svalov, zvyčajne pri prebudení z nočného spánku, pri prebudení z REM spánku, kedy vlastne tá atónia ako súčasť normálneho REM spánku pretrváva aj po prebudení. Jediným svalom, ktorým možno spánkovú obrnu prerušiť, sú zvyčajne okohybné svaly. Čiže odporúčame pacientom, aby sa pokúsili pohnúť očnými buľvami naľavo, napravo. Zvyčajne tak prerušia atak spánkovej obrny. Je to život neohrozujúca situácia, ale je sprevádzaná tak nepríjemnými a bolestným zážitkom - stresujúcim - že to pacienti veľmi negatívne vnímajú a pokiaľ im aj teda niekto, kto je svedkom takejto udalosti, popíše, že to bola niekoľkosekundová záležitosť, tak málokedy uveria tomuto časovému trvaniu. Hypnagogické halucinácie tiež patria medzi tie základné symptómy narkolepsie, či už prvého alebo druhého typu. Sú to halucinátorné zážitky. Pacient si v skutočnosti zreteľne uvedomuje ich nereálny podklad. Avšak naozaj sú tak živé, že má niekedy pocit, že je tam s ním druhá osoba alebo počuje kroky napríklad v chodbe. Tieto halcinatórne zážitky vznikajú práve z prelínania sa sna s bdelým stavom. Čiže vyskytujú sa väčšinou v čase zaspávania, kedy sa ten spánok vkráda do bdelosti. Alebo naopak pri prebudení, kedy sa bdelosť vkráda do spánku. Za normálnych okolností spánok nastupuje a nevkráda sa. To je zjednodušene povedané. Ale v prípade chýbajúceho hypokretínu je naozaj táto patologická situácia s REM spánkom tak nástojčivá, že ten spánok prichádza okamžite a práve REM spánok bohatý na snovú aktivitu je zdrojom týchto halucinogénnych zážitkov. Alebo naopak, po prebudení, keď už si pacient zreteľne uvedomuje a začína vnímať okolo seba, sa ešte stále objavuje tá snová aktivita, ktorá je zdrojom týchto zážitkov. Obsah týchto zážitkov býva zreteľne odvyšiteľný pre odborníka, či už je to neurológ alebo psychiatrom. Pretože halcinátorné zážitky u pacientov s narkolepsiou bývajú multimodalitné. To znamená, že pacient má taktilné podnety, to znamená, že má pocit, že sa ho nikto dotýka, napríklad. Má súčasne prítomné aj zrakové halucinácie. Naozaj dokáže popísať osobu alebo nejaký predmet, ktorý sa vynára pred jeho očami pri zaspávaní. Najzreteľnejší býva rozdiel pri sluchových halucináciách. U pacienta so schizofréniou, teda pacienta s duševným ochorením, sú to halucinácie, ktoré sú v podobe prikazujúcich hlasov. Pacient s narkolepsiou nikdy nepočuje prikazujúce hlasy. Pacient s narkolepsiou počuje kroky v chodbe, reálne v zamknutom a prázdnom byte, kde si uvedomuje, že nikto nemôže byť, a napriek tomu dokáže popísať tento zvukový fenomén. Čiže sú to zvyčajne len zvuky ako také, nie slovná produkcia a už vôbec nie nejaké prikazujúce hlasy.

Symptomatická liečba zahŕňa jednotlivé symptómy. Máme liečbu, ktorá ovplyvňuje nadmernú dennú spavosť. Je to napríklad modafinil, ktorý pôsobí na podobné receptory v mozgu ako kofeín. Vysvetľujem pacientom, že pôsobí ako niekoľko koncentrovaných šálok kofeínu. Avšak je to bezpečná, regulovaná a zreteľne definovaná dávka kofeínu, ktorú pacient užije. Jedna naša pacientka bola schopná vypiť 250 g mletej kávy na deň. V tomto prípade je to neznáme množstvo kofeínu, ktoré môže mimoriadne zaťažiť jej kardiovaskulárny systém, a toto nie je vhodné. Takže v prípade modafinilu je to vlastne kontrolovaná dávka. Nevýhodou modafinilu je to, že pacient musí zaradiť liekové prázdniny, aby si receptory v mozgu nezvykli na toto liečivo, pretože by bolo menej účinné a objavili by sa klasické príznaky závislosti. Čiže pacientovi vysvetľujeme a motivujeme ho k tomu, aby pravidelne zaradil liekové prázdniny. Už je to na pacientovi, či vynechá liečivo na niekoľko dní v mesiaci alebo tak robí každý týždeň počas víkendov, keď tú bdelosť nepotrebuje tak nutne, na rozdiel od pracovných dní, keď musí podávať pracovný výkon. Ďalším symptómom, ktorý ovplyvňujeme, je narušený nočný spánok. Narušený nočný spánok zvyčajne konsolidujeme podávaním gamma-hydroxybutyrátu. Je to látka, ktorá pôsobí ako hypnotikum [pozn. liek na spanie]. Dokáže prehĺbiť spánok, zvýšiť jeho kvalitu, hĺbku nočného spánku a akýmsi spôsobom akumulovať mediátory bdelosti, predovšetkým dopamín, ktoré sa náhle prudko uvoľnia ráno po zobudení a pacient má naozaj pocit plnej sviežosti. Toto liečivo sa podáva vo forme roztoku, v nočných hodinách. Musí to byť už tesne pred nástupom spánku, pretože inak pacient môže zaspať na toalete, ktorú sa ešte chystal navštíviť, a ten spánok príde rýchlejšie ako predpokladal. Nežiaducim účinkom tejto liečby môže byť zhoršenie poruchy dýchania v spánku a indukcia spánkového apnoe, ktoré si môžu vyžadovať liečbu CPAP-om, teda ventilačnú liečbu pozitívnym pretlakom, ktorá ale v prípade kombinácie s tým gamma-hydroxybutyrátom môže pacientovi priniesť kvalitu života, akú pri liečbe tohto ochorenia požaduje. Ďalším liekom, ktorý sme mali a v súčasnosti pre veľký doplatok nepoužívame na Slovensku, je pitolisant. Je to liečivo, ktoré povzbudzuje bdelosť prostredníctvom produkcie histamínu. Nežiaducim účinkom pitolisantu pri vysokej dávke môže byť to, že teda tú bdelosť tak podporí, že potom pacient má niekedy problém zaspať v tých večerných hodinách. Zvyčajne býva potrebná kombinácia s hypnotikom. Čo je dôležité povedať – pri používaní týchto symptomatických liekov ovplyvňujeme napriek tomu iba jednotlivý symptóm ochorenia. V mnohých prípadoch ovplyvníme celý klinický obraz pacienta. Pretože ak sa pokúsime zlepšiť nočný spánok, dokážeme konsolidovať bdelosť, dokážeme znížiť frekvenciu kataplektických záchvatov, znížiť frekvenciu hypnagogických halucinácií, dokážeme znížiť frekvenciu spánkovej obrny. A pokiaľ pacient naozaj málo spí v priebehu denného dňa, používame stimuláciu; opäť skvalitňujeme nočný spánok. Pacient má zase menej ďalších symptómov z tej noci, či už halucinácií alebo spánkovej obrny.

V ideálnom prípade by liečba narkolepsie pozostávala samozrejme z ovplyvnenia tých patomechanizmov, ktoré viedli k vzniku ochorenia a v tomto prípade teda nejakým si spôsobom bojovali proti tomu autoimunitnému procesu, ktorý spúšťa narkolepsiu prvého typu. Žiaľ, túto liečbu nemáme k dispozícii. Bola v minulosti vyskúšaná u mnohých pacientov, ale javí sa ako neefektívna. Takže vlastne vlastnú príčinnú kauzálnu liečbu k dispozícii nemáme. To, čo k dispozícii máme, je liečba symptómov ochorenia. Túto liečbu môžeme rozdeliť na nefarmakologickú a farmakologickú. Obe tieto modality musia byť používané súčasne, pretože tvoria akýsi doplnok, nejaké puzzle, ktoré nefungujú bez toho, aby jeden z nich nebol prítomný. To znamená, že zvyčajne začíname liečbu každého pacienta vysvetlením chýb v režime spánku a bdenia v snahe konsolidovať nočný spánok, zabrániť dlhému dennému spánku a do denného režimu vniesť pravidelnú pohybovú aktivitu, ktorá výrazne povzbudzuje bdelosť. Súčasťou týchto režimových opatrení býva aj diéta, ktorá je všeobecne odporúčaná ako nízkosacharidová, aby sme zabránili nejakým prudkým zostupom hladín glykémie, ktoré by mohli byť príčinou a potencovať dennú ospalosť tak, ako to bežný človek vníma napríklad po dobrom a výdatnom obede. U pacientov s narkolepsiou sa takáto spavosť môže objaviť po každom jedle bohatom na sacharidy. Tieto nefarmakologické postupy dokážu zdravotný stav zlepšiť približne o 50 %. Ďalších 50% dokážeme docieliť symptomatickou liečbou [pozn., liekmi].